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EL IMPACTO SOBRE LA SALUD DE LA CUIDADORA PRINCIPAL EN RELACIÓN CON EL GRADO DE DEPENDENCIA DEL PACIENTE IDENTIFICADO A.M. de los Ríos Álvarez y M. Alcántara Zarzuela Centro de Salud Universitario de Cartuja, Granada. Resumen: Objetivos: Valorar si existe alguna relación entre los problemas de salud de la cuidadora principal (CP) en función del grado de dependencia del paciente identificado al que cuida (determinado con el Índice de Katz). Diseño: Estudio transversal descriptivo Emplazamiento: Centro de Salud de Cartuja, Granada Población y Muestra: 100 pacientes mayores dependientes con problemas crónicos de salud y diferentes niveles de dependencia Intervenciones: Se analiza el estado de salud de la CP por el listado de problemas recogido en el protocolo de seguimiento. Se utilizan métodos estadísticos descriptivos y tablas de contingencia con los test de chi cuadrado y de Fisher. Resultados: El 70 % de CP sufren problemas de salud, y el 44 % de pacientes presentan dependencia grave o total, relacionándose con el impacto en la salud de la cuidadora. Conclusiones: 1) El impacto de cuidar ocasiona alteraciones somáticas o psíquicas en la CP y 2) El grado de dependencia del paciente se relaciona con el nivel de salud de la CP en el sentido de que a mayor dependencia mas problemas de salud presenta la CP. Palabras claves : Personas mayores, dependencia, cuidadora principal INTRODUCCIÓN La mayoría de las personas mayores dependientes son atendidas en su domicilio merced a distintos recursos informales. La cuidadora principal (CP), el mayor exponente de este tipo de recursos, es la persona encargada de prestar ayuda ante las demandas por necesidades básica e instrumentales de la vida diaria del paciente, durante gran parte del día y sin recibir retribución económica alguna. Por desgracia el impacto de cuidar influye negativamente sobre la vida de la cuidadora, tanto en sus actividades laborales, como en la economía del hogar y, especialmente, sobre la limitación del tiempo para dedicarse a si misma, así como para las relaciones familiares y sociales. Pero, sobre todo, es importante destacar que un número significativo de CP sufren problemas de salud y este hecho tiene una relevancia especial debido a que, por una parte, las enfermedades influyen negativamente sobre su calidad de vida y bienestar personal, y, por otra, a que afecta de forma notable en el desempeño de su rol de cuidadora. Existen estudios (1,2,3) que hacen referencia a la aparición, en la CP, de síntomas físicos o al empeoramiento de enfermedades crónicas previas. Pero es en las cuidadoras mayores, donde existe un mayor riesgo de sufrir problemas físicos de salud y una mayor mortalidad. Se piensa que estos hechos podrían deberse a los siguientes factores: el estrés mantenido a lo largo del tiempo, las elevadas demandas de cuidados físicos y una mayor vulnerabilidad biológica (4). La morbilidad psíquica que afecta a la CP ha sido investigada también (5,6,7), comprobando que un porcentaje alto de cuidadoras mostraban ansiedad, depresión y otros alteraciones emocionales, que estaban claramente relacionadas con el trabajo de cuidar. Este trabajo tiene los siguientes objetivos: 1) cuantificar los problemas somáticos y/ó psíquicos que sufre la CP y 2) conocer de qué manera influye en la aparición de los problemas de salud de la CP el grado de dependencia de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODO Se presenta un estudio descriptivo transversal, que incluye 105 pacientes del Programa de Atención domiciliaria y Atención Familiar en Personas Mayores (8) procedentes de tres consultas en el Centro de Salud de Cartuja (Granada). Los datos para el estudio se obtuvieron de la revisión de los protocolos de los enfermos incluidos en dicho Programa. Se entiende por personas mayores dependientes a las que tiene mas de 65 años y que, debido a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria. Las variables del estudio son: 1. En relación con la persona mayor dependiente: *Grado de dependencia.* Para valorar la dependencia se utilizó el índice de Katz (9). Atendiendo a la gravedad de la dependencia se clasificaron los pacientes en cuatro apartados: dependencia ligera (nivel B del índice de Katz), moderado (nivel C), grave (niveles D-E-F del índice) y total (nivel G) (10) 2. En relación con la cuidadora principal *Problemas de salud* Los problemas de salud que la CP refería y que tenían relación con el trabajo de cuidar, se recogieron del protocolo del Programa. En el protocolo están separadas las afecciones somáticas de las psíquicas y además se especifican las manifestaciones clínicas y su relación con el trabajo de cuidar. RESULTADOS El 60 % de las personas mayores estudiadas presentaban un grado de dependencia grave o total. (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de los valores del Indice de Katz . Al estudiar a la CP, el 70% referían algún tipo de síntomas que se recogen en la tabla 2. Tabla 2. Síntomas referidos por la Cuidadora Principal Al establecer la relación entre la presencia de síntomas de la CP y el grado de dependencia del paciente observamos como al aumentar este se hace mas frecuentes la presencia de síntomas en la CP, alcanzando significación (P< 0.002) ( Tabla 3). P<0.002; CP: Cuidadora Principal Tabla 3. Relación de los problemas de salud de la Cuidadora Principal con el grado de dependencia que presenta el paciente identificado. Al clasificar los problemas de la CP en problemas somáticos, psíquicos ( fundamentalmente síntomas de ansiedad y/ó depresión) y somáticos-psiquícos lo que ocurre es que a mayor nivel de dependencia se produce no solo un aumento de patología sino que se suele dar con mayor frecuencia la mezcla de síntomas tanto somáticos como psíquicos ( P<0.008) ( Tabla 4). P<0.008; CP: Cuidadora Principal Tabla 4. Relación del grado de dependencia con el tipo de patología que refiere la Cuidadora Principal. DISCUSIÓN El cuidar a personas mayores dependientes tiene un alto coste para la cuidadora principal porque la necesidad de entregarse de forma total a las tareas de cuidar le obliga a abandonar sus proyectos personales y le reduce sus posibilidades de tener una vida familiar y social. El hecho de cuidar, aparte de actuar de forma negativa sobre la vida laboral, la economía familiar y las relaciones sociales intervine sobre el estado de salud de la CP. Conviene pues destacar que el hecho de cuidar puede afectar de forma negativa a su salud, empeorando la calidad de vida y bienestar, por lo que podemos considerar que el trabajo de cuidar es un factor de riesgo potencial para la salud de las personas que cuidan. Pero también es necesario recordar que su estado de salud influye sobre su rol de cuidadora, puesto que una persona enferma difícilmente puede ejercer su función de forma adecuada, así Almberg (11) apreció que los problemas de salud de la CP, con mucha frecuencia motivaban un abandono de los cuidados y una disminución en su calidad. Es significativo que las personas que cuidan a los mayores dependientes muestran una salud precaria en muchas ocasiones. Así nosotros hemos apreciado que 70 % de las cuidadoras referían manifestaciones clínicas que se pueden relacionar con el esfuerzo de cuidar. Este porcentaje es similar al observado por Santiago Navarro (12) y Comós Llover (13) y algo superior al comunicado por García -Calvente (14). Las manifestaciones somáticas son referidas por el 24% de las cuidadoras, este porcentaje es inferior al apreciado por otros investigadores (14, 15,16). Apreciamos como otros autores (7 y 12) que las quejas más frecuentes fueron las manifestaciones osteoarticulares y los dolores generalizados; El impacto negativo en la esfera psíquica se apreció en el 17 %, de las cuidadoras, que referían insomnio e irritabilidad pero, sobre todo, ansiedad y depresión. La importancia que tiene la situación de dependencia ha ocasionado que sean múltiples las disciplinas y los profesionales que se han ocupado de su estudio, lo que ha dado lugar a diferentes definiciones, clasificaciones y métodos de valoración. A nuestro juicio existen dos elementos interrelacionados que marcan las peculiaridades de la dependencia, uno la supeditación para realizar actividades básicas de la vida diaria y otro la necesidad de contar con la ayuda de otra persona para efectuar esas actividades, lo que le hace dependiente de una persona de su entorno. Precisamente la gravedad de la dependencia requerirá un menor o mayor apoyo de la CP. Casi todos los pacientes de este estudio eran dependientes y requerían de ayuda informal, pero nos llamaba la atención que el 60% de las personas mayores sufrían una dependencia grave o total. Si bien estos porcentajes son muy parecidos a los observados por Ubiergo (17) y Rubio Montañes (18) en sus estudios. Al relacionar los problemas de salud con el grado de dependencia, hemos apreciado que el mayor nivel de dependencia se traduce en un mayor deterioro salud de la CP; se comprende que un mayor nivel y gravedad de la dependencia, al producir una mayor carga de trabajo, debe ocasionar más problemas de salud en la cuidadora. Los resultados de Moral Serrano (19 ) y Comós Llover (13) son muy parecidos, al observar también que un mayor nivel de dependencia originaba en la personas que cuidan mas manifestaciones clínicas, sobre todo ansiedad. En conclusión, los datos del presente estudio han evidenciado: 1) que el impacto de cuidar sobre la salud de la cuidadora ocasiona manifestaciones somática, psíquicas y ambas a la vez , y 2) que el grado de dependencia de los pacientes a los que cuidan influye decisivamente en los síntomas que han presentado las cuidadoras. BIBLIOGRAFÍA 1-Rosenman L, Le Brocque R, Carr S. The impact of caring upon the health of older women. Aust J Public Health 1994; 18: 440-444 2. Perez JM, Abanto J, Labarta J. El síndrome del cuidador en los procesos con deterioro congnoscitivo (demencia). Aten Primaria 1996: 18: 194-202 3. Haley WE, Levine EG Brown SJ, Berry JW, Hughes GH. Psychological, social and health consequences of caring for a relative with senile dementia. J Am Geriatr Soc, 1987; 23:405-413 4. García - Calvente MM, Mateo Rodríguez I, Maroto Navarro C. El impacto de cuidar en la salud y la calidad de vida de las mujeres. Gac Sanit. 2004; 18: 83-92 5. Cochrane JJ, Goering PN, Rogers P.The mental health of informal caregivers in Ontario. Am J Public Health 1997;87:1002-1007 6. Zunzunegui MV, Yacer a, Béland F, Séller I. El apoyo familiar y la religión como factores protectores de la depresión en cuidadores de personas mayores con incapacidad. Gac Sanit 1999; 13:9031 7. Molina Linde JM, Romero Cotelo J, Romero Rodriguez Y, Rodríguez Sañudo RM, Gálvez Mateos R. Alteraciones emocionales del cuidador del enfermo oncológico terminal. Med Pal 2005; 12:83-87 8. Revilla L de la. Programa y protocolo de la atención familiar en personas mayores. En: Revilla L de la, editor. Atención domiciliaria y atención familiar en personas mayores. Vol. I, Granada, Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia, 2003 9. Alvarez M, De Alaiz AT, Brun E, Cabañeros JJ, Calzon M, Cosio I. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el índice de Katz. Fiabilidad del método. Aten Primaria, 1992; 10: 812-815 10. Libro Blanco de la Dependencia, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid 2005 11. Almberg B, Grasfstrom M, Winblad B. Caring for a demented elderly person burden and burmout among caregiving relatives. J Adv Nurs 1997;25: 109-116 12. Santiago Navarro P, Lopez Mederos O, Lorenzo Riera A. Morbilidad en cuidadores de pacientes confinados en su domicilio Aten Primaria, 1999; 24: 404-410 13. Camós Llover L, Casas Tantiña C Rovira Font M. Ansiedad en los cuidadores principales de personas mayores, Enferm Clín. 2005; 15: 251-256 14 .García - Calvente MM, Mateo Rodríguez I, Gutierrez Cuadra P. Cuidados y cuidadores en el sistema informal de salud. Granada. Escuela Andaluza de Salud Publica, 1999 15. Badia Llach X, Lara Suriñac N, Roset Gamisans M. Calidad de vida, tiempo de dedicación y carga percibida por cuidador principal informal del enfermo de Alzheimer. Aten. Primaria, 2004; 34:170-177 16. Valles Fernández MN, Gutierrez Cillan V, Luquin Jauría AM, Martín Gil MA, Lopez de Castro F. Problemas de salud y sociales de los cuidadores de los pacientes con demencia. Aten Primaria 1998; 22481-485 17. Ubiergo Ubiergo MC, Regoyos Ruiz S, Vico Gavilan MV, Reyes Molina R. El soporte de enfermería y la claudicación del cuidador informal. Enferm. Clínica. 2005; 15:199-205 18. Rubio Montañes ML, Sánchez Ibáñez A, Ibáñez Estella JA, Galve Royo F, Martí Telens N, Mariscal Bernal J. Perfil medicosocial crucial. ¿Se trata de un paciente oculto? Aten Primaria 1995; 16: 181-185 19. Moral Serrano MS, Juan Ortega J, Lopez Maoses MJ, Pellicer Magroner P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de pacientes ingresados en su domicilio. Aten Primaria, 2003; 32: 77-83

ORIGINALES

EL IMPACTO SOBRE LA SALUD DE LA CUIDADORA PRINCIPAL EN RELACIÓN CON EL GRADO DE DEPENDENCIA DEL PACIENTE IDENTIFICADO

A.M. de los Ríos Álvarez y M. Alcántara Zarzuela

Centro de Salud Universitario de Cartuja, Granada.

Resumen:

Objetivos: Valorar si existe alguna relación entre los problemas de salud de la cuidadora principal (CP) en función del grado de dependencia del paciente identificado al que cuida (determinado con el Índice de Katz).

Diseño: Estudio transversal descriptivo

Emplazamiento: Centro de Salud de Cartuja, Granada

Población y Muestra: 100 pacientes mayores dependientes con problemas crónicos de salud y diferentes niveles de dependencia

Intervenciones: Se analiza el estado de salud de la CP por el listado de problemas recogido en el protocolo de seguimiento. Se utilizan métodos estadísticos descriptivos y tablas de contingencia con los test de chi cuadrado y de Fisher.

Resultados: El 70 % de CP sufren problemas de salud, y el 44 % de pacientes presentan dependencia grave o total, relacionándose con el impacto en la salud de la cuidadora.

Conclusiones:

1) El impacto de cuidar ocasiona alteraciones somáticas o psíquicas en la CP y

2) El grado de dependencia del paciente se relaciona con el nivel de salud de la CP en el sentido de que a mayor dependencia mas problemas de salud presenta la CP.

Palabras claves : Personas mayores, dependencia, cuidadora principal

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las personas mayores dependientes son atendidas en su domicilio merced a distintos recursos informales. La cuidadora principal (CP), el mayor exponente de este tipo de recursos, es la persona encargada de prestar ayuda ante las demandas por necesidades básica e instrumentales de la vida diaria del paciente, durante gran parte del día y sin recibir retribución económica alguna. Por desgracia el impacto de cuidar influye negativamente sobre la vida de la cuidadora, tanto en sus actividades laborales, como en la economía del hogar y, especialmente, sobre la limitación del tiempo para dedicarse a si misma, así como para las relaciones familiares y sociales. Pero, sobre todo, es importante destacar que un número significativo de CP sufren problemas de salud y este hecho tiene una relevancia especial debido a que, por una parte, las enfermedades influyen negativamente sobre su calidad de vida y bienestar personal, y, por otra, a que afecta de forma notable en el desempeño de su rol de cuidadora.

Existen estudios (1,2,3) que hacen referencia a la aparición, en la CP, de síntomas físicos o al empeoramiento de enfermedades crónicas previas.

Pero es en las cuidadoras mayores, donde existe un mayor riesgo de sufrir problemas físicos de salud y una mayor mortalidad. Se piensa que estos hechos podrían deberse a los siguientes factores: el estrés mantenido a lo largo del tiempo, las elevadas demandas de cuidados físicos y una mayor vulnerabilidad biológica (4). La morbilidad psíquica que afecta a la CP ha sido investigada también (5,6,7), comprobando que un porcentaje alto de cuidadoras mostraban ansiedad, depresión y otros alteraciones emocionales, que estaban claramente relacionadas con el trabajo de cuidar.

Este trabajo tiene los siguientes objetivos: 1) cuantificar los problemas somáticos y/ó psíquicos que sufre la CP y 2) conocer de qué manera influye en la aparición de los problemas de salud de la CP el grado de dependencia de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta un estudio descriptivo transversal, que incluye 105 pacientes del

Programa de Atención domiciliaria y Atención Familiar en Personas Mayores (8) procedentes de tres consultas en el Centro de Salud de Cartuja (Granada).

Los datos para el estudio se obtuvieron de la revisión de los protocolos de los enfermos incluidos en dicho Programa.

Se entiende por personas mayores dependientes a las que tiene mas de 65 años y que, debido a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria.

Las variables del estudio son:

1. En relación con la persona mayor dependiente:

Grado de dependencia.

Para valorar la dependencia se utilizó el índice de Katz (9). Atendiendo a la gravedad de la dependencia se clasificaron los pacientes en cuatro apartados: dependencia ligera (nivel B del índice de Katz), moderado (nivel C), grave (niveles D-E-F del índice) y total (nivel G) (10)

2. En relación con la cuidadora principal

Problemas de salud

Los problemas de salud que la CP refería y que tenían relación con el trabajo de cuidar, se recogieron del protocolo del Programa. En el protocolo están separadas las afecciones somáticas de las psíquicas y además se especifican las manifestaciones clínicas y su relación con el trabajo de cuidar.

RESULTADOS

El 60 % de las personas mayores estudiadas presentaban un grado de dependencia grave o total.
(Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los valores del Indice de Katz .

Al estudiar a la CP, el 70% referían algún tipo de síntomas que se recogen en la tabla 2.

Tabla 2. Síntomas referidos por la Cuidadora Principal

Al establecer la relación entre la presencia de síntomas de la CP y el grado de dependencia del paciente observamos como al aumentar este se hace mas frecuentes la presencia de síntomas en la CP, alcanzando significación (P< 0.002) ( Tabla 3).

P<0.002; CP: Cuidadora Principal

Tabla 3. Relación de los problemas de salud de la Cuidadora Principal
con el grado de dependencia que presenta el paciente identificado.

Al clasificar los problemas de la CP en problemas somáticos, psíquicos ( fundamentalmente síntomas de ansiedad y/ó depresión) y somáticos-psiquícos lo que ocurre es que a mayor nivel de dependencia se produce no solo un aumento de patología sino que se suele dar con mayor frecuencia la mezcla de síntomas tanto somáticos como psíquicos ( P<0.008) ( Tabla 4).

P<0.008; CP: Cuidadora Principal

Tabla 4. Relación del grado de dependencia con el tipo de patología que refiere la Cuidadora Principal.

DISCUSIÓN

El cuidar a personas mayores dependientes tiene un alto coste para la cuidadora principal porque la necesidad de entregarse de forma total a las tareas de cuidar le obliga a abandonar sus proyectos personales y le reduce sus posibilidades de tener una vida familiar y social. El hecho de cuidar, aparte de actuar de forma negativa sobre la vida laboral, la economía familiar y las relaciones sociales intervine sobre el estado de salud de la CP. Conviene pues destacar que el hecho de cuidar puede afectar de forma negativa a su salud, empeorando la calidad de vida y bienestar, por lo que podemos considerar que el trabajo de cuidar es un factor de riesgo potencial para la salud de las personas que cuidan. Pero también es necesario recordar que su estado de salud influye sobre su rol de cuidadora, puesto que una persona enferma difícilmente puede ejercer su función de forma adecuada, así Almberg (11) apreció que los problemas de salud de la CP, con mucha frecuencia motivaban un abandono de los cuidados y una disminución en su calidad. Es significativo que las personas que cuidan a los mayores dependientes muestran una salud precaria en muchas ocasiones. Así nosotros hemos apreciado que 70 % de las cuidadoras referían manifestaciones clínicas que se pueden relacionar con el esfuerzo de cuidar. Este porcentaje es similar al observado por Santiago Navarro (12) y Comós Llover (13) y algo superior al comunicado por García -Calvente (14).

Las manifestaciones somáticas son referidas por el 24% de las cuidadoras, este porcentaje es inferior al apreciado por otros investigadores (14, 15,16). Apreciamos como otros autores (7 y 12) que las quejas más frecuentes fueron las manifestaciones osteoarticulares y los dolores generalizados; El impacto negativo en la esfera psíquica se apreció en el 17 %, de las cuidadoras, que referían insomnio e irritabilidad pero, sobre todo, ansiedad y depresión.

La importancia que tiene la situación de dependencia ha ocasionado que sean múltiples las disciplinas y los profesionales que se han ocupado de su estudio, lo que ha dado lugar a diferentes definiciones, clasificaciones y métodos de valoración. A nuestro juicio existen dos elementos interrelacionados que marcan las peculiaridades de la dependencia, uno la supeditación para realizar actividades básicas de la vida diaria y otro la necesidad de contar con la ayuda de otra persona para efectuar esas actividades, lo que le hace dependiente de una persona de su entorno. Precisamente la gravedad de la dependencia requerirá un menor o mayor apoyo de la CP. Casi todos los pacientes de este estudio eran dependientes y requerían de ayuda informal, pero nos llamaba la atención que el 60% de las personas mayores sufrían una dependencia grave o total. Si bien estos porcentajes son muy parecidos a los observados por Ubiergo (17) y Rubio Montañes (18) en sus estudios.

Al relacionar los problemas de salud con el grado de dependencia, hemos apreciado que el mayor nivel de dependencia se traduce en un mayor deterioro salud de la CP; se comprende que un mayor nivel y gravedad de la dependencia, al producir una mayor carga de trabajo, debe ocasionar más problemas de salud en la cuidadora. Los resultados de Moral Serrano (19 ) y Comós Llover (13) son muy parecidos, al observar también que un mayor nivel de dependencia originaba en la personas que cuidan mas manifestaciones clínicas, sobre todo ansiedad.

En conclusión, los datos del presente estudio han evidenciado: 1) que el impacto de cuidar sobre la salud de la cuidadora ocasiona manifestaciones somática, psíquicas y ambas a la vez , y 2) que el grado de dependencia de los pacientes a los que cuidan influye decisivamente en los síntomas que han presentado las cuidadoras.

BIBLIOGRAFÍA

1-Rosenman L, Le Brocque R, Carr S. The impact of caring upon the health of older women. Aust J Public Health 1994; 18: 440-444

2. Perez JM, Abanto J, Labarta J. El síndrome del cuidador en los procesos con deterioro congnoscitivo (demencia). Aten Primaria 1996: 18: 194-202

3. Haley WE, Levine EG Brown SJ, Berry JW, Hughes GH. Psychological, social and health consequences of caring for a relative with senile dementia. J Am Geriatr Soc, 1987; 23:405-413

4. García - Calvente MM, Mateo Rodríguez I, Maroto Navarro C. El impacto de cuidar en la salud y la calidad de vida de las mujeres. Gac Sanit. 2004; 18: 83-92

5. Cochrane JJ, Goering PN, Rogers P.The mental health of informal caregivers in Ontario. Am J Public Health 1997;87:1002-1007

6. Zunzunegui MV, Yacer a, Béland F, Séller I. El apoyo familiar y la religión como factores protectores de la depresión en cuidadores de personas mayores con incapacidad. Gac Sanit 1999; 13:9031

7. Molina Linde JM, Romero Cotelo J, Romero Rodriguez Y, Rodríguez Sañudo RM, Gálvez Mateos R. Alteraciones emocionales del cuidador del enfermo oncológico terminal. Med Pal 2005; 12:83-87

8. Revilla L de la. Programa y protocolo de la atención familiar en personas mayores. En: Revilla L de la, editor. Atención domiciliaria y atención familiar en personas mayores. Vol. I, Granada, Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia, 2003

9. Alvarez M, De Alaiz AT, Brun E, Cabañeros JJ, Calzon M, Cosio I. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el índice de Katz. Fiabilidad del método. Aten Primaria, 1992; 10: 812-815

10. Libro Blanco de la Dependencia, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid 2005

11. Almberg B, Grasfstrom M, Winblad B. Caring for a demented elderly person burden and burmout among caregiving relatives. J Adv Nurs 1997;25: 109-116

12. Santiago Navarro P, Lopez Mederos O, Lorenzo Riera A. Morbilidad en cuidadores de pacientes confinados en su domicilio Aten Primaria, 1999; 24: 404-410

13. Camós Llover L, Casas Tantiña C Rovira Font M. Ansiedad en los cuidadores principales de personas mayores, Enferm Clín. 2005; 15: 251-256

14 .García - Calvente MM, Mateo Rodríguez I, Gutierrez Cuadra P. Cuidados y cuidadores en el sistema informal de salud. Granada. Escuela Andaluza de Salud Publica, 1999

15. Badia Llach X, Lara Suriñac N, Roset Gamisans M. Calidad de vida, tiempo de dedicación y carga percibida por cuidador principal informal del enfermo de Alzheimer. Aten. Primaria, 2004; 34:170-177

16. Valles Fernández MN, Gutierrez Cillan V, Luquin Jauría AM, Martín Gil MA, Lopez de Castro F. Problemas de salud y sociales de los cuidadores de los pacientes con demencia. Aten Primaria 1998; 22481-485

17. Ubiergo Ubiergo MC, Regoyos Ruiz S, Vico Gavilan MV, Reyes Molina R. El soporte de enfermería y la claudicación del cuidador informal. Enferm. Clínica. 2005; 15:199-205

18. Rubio Montañes ML, Sánchez Ibáñez A, Ibáñez Estella JA, Galve Royo F, Martí Telens N, Mariscal Bernal J. Perfil medicosocial crucial. ¿Se trata de un paciente oculto? Aten Primaria 1995; 16: 181-185

19. Moral Serrano MS, Juan Ortega J, Lopez Maoses MJ, Pellicer Magroner P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de pacientes ingresados en su domicilio. Aten Primaria, 2003; 32: 77-83