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LA INTERACCIÓN FAMILIA MIGRANTE- SISTEMA SANITARIO EN LA SOCIEDAD GLOBALIZADA. Elena González Rojo Técnica de la Escuela Andaluza de Salud Pública “El problema no es la ignorancia, son las ideas preconcebidas”. Hans Rosling El fenómeno de las migraciones no es nuevo. Desde el siglo XVII se vienen produciendo migraciones internas en España desde las zonas rurales a las urbanas, pero no es hasta la década de los 90, con la llegada de población extracomunitaria, que se comienza el debate sobre los efectos de la inmigración en los dispositivos y profesionales sanitarios (1). Consolidamos definitivamente el cambio de haber sido un país de emigración a serlo de recepción de inmigrantes. Estas corrientes migratorias siempre se han dirigido hacia lugares geográficos en los que los seres humanos han entendido que podían sobrevivir o prosperar. Migrar es un fenómeno natural, pero además hay que tener en cuenta que también la migración es vehículo de transmisión e intercambio del conocimiento y de la cultura, así como impulsor del desarrollo y la civilización humana (2). Actualmente el 12, 2 % de la población que reside en España procede de otros países (en Andalucía un 8,4 %). Por ello, tanto los dispositivos como los profesionales deben contar con las habilidades necesarias para tratar con población de orígenes diversos con el fin de mejorar la asistencia a estas personas y aumentar la eficiencia del sistema en general (3). Watzlawick señala que «todo comportamiento humano permanece incomprensible mientras no esté ubicado dentro del contexto social en el que se ha producido»(4). Sobre esta cuestión la medicina de familia tiene mucho camino avanzado. Los profesionales ya no se limitan a curar, sino que, tienen en cuenta las condiciones socio-económicas, laborables y afectivas de sus usuarios, están alerta a cómo estos estructuran su sexualidad y se preocupan de sus alteraciones psicopatológicas, e incluso organizan puestas en común sobre su labor, es decir, se ocupan del contexto de lo que tradicionalmente era el enfermar y el curar (5). Sin embargo, el hecho de que los pacientes procedentes de otros países procedan de culturas que no conocemos puede producir desconcierto y enfrentarnos a situaciones que no sepamos resolver. La cultura y la competencia intercultural Antes de reflexionar en qué consistiría la competencia intercultural necesaria para que un profesional sanitario atienda mejor a sus pacientes inmigrantes, reflexionemos sobre qué es la cultura (o qué no es la cultura). Amin Maalouf, autor libanés y ganador del premio príncipe de Asturias de las Letras, señala que muchas veces se da por supuesto que “en el fondo” de cada persona hay sólo una pertenencia que importe, su “verdad” profunda de alguna manera, su “esencia”, que está determinada para siempre desde su nacimiento y que no se va a modificar nunca (6). Por ello, en algunas ocasiones los sanitarios han buscado- y los antropólogos han ofrecido- unas listas cerradas de características exóticas: relacionadas con la religión, los hábitos alimenticios, las relaciones de género y las prácticas de salud tradicionales, que se suponía compartían todos los pacientes que agrupábamos dentro de una “categoría cultural” (7). La investigación más actual en cuestiones de interculturalidad propone evitar esta tendencia que puede llevarnos a estereotipar casi sin darnos cuenta. Meñaca señala varios elementos a tener en cuenta, por ejemplo, cuando pensamos en “los chinos”, “los gitanos”, “los marroquíes”, etc.: Todos tenemos cultura. Los jubilados ingleses y alemanes, los pacientes autóctonos y los profesionales sanitarios también tienen cultura. Los grupos culturales no son homogéneos entre sí. Podríamos hablar también de la facilidad para comprender la diversidad interna (por ejemplo de España) y la dificultad para comprender la diversidad ajena (por ejemplo de Senegal, donde conviven diferentes etnias y religiones). La cultura evoluciona a lo largo de la vida de una persona. La cultura no es estática, es dinámica, y no hay ninguna “esencia profunda” e inamovible. Y dos cuestiones más a tener en cuenta: Lo que hacemos y decimos depende de la situación. No hay una lógica cultural, un principio generador de nuestros comportamientos. Usamos nuestros recursos dependiendo de cada situación. Por ejemplo, en la consulta no suele decirse todo lo que se piensa. Y, especialmente importante, no somos conscientes de todo lo que hacemos. La cultura no dirige nuestras acciones de forma determinante, y tampoco elegimos del todo racionalmente lo que hacemos. Actuamos por costumbre debido a multitud de factores (condicionamientos de otras personas, tiempo, etc,). Por ejemplo, no necesariamente comemos cinco piezas de fruta y verdura porque es saludable, ni por ir a un curso de competencia intercultural modificamos del todo nuestras prácticas. Es un proceso que va poco, a poco (7). Teniendo en cuenta esta reflexión sobre la cultura, y entendiéndola más como un sistema que organiza la experiencia subjetiva, que como un conjunto de creencias, la definición por la que apostamos de competencia intercultural pertenece al profesor Ángel Martínez: La "competencia cultural" debe dejar paso a una "competencia intercultural" que nos permita vislumbrar la atención como un diálogo entre interpretaciones de la realidad, entre el profesional y el paciente, entre la cultura profesional y la cultura local (del paciente en nuestro caso)” (8). Tener una actitud intercultural en la consulta no se consigue de un día para otro, supone en primer lugar considerar los conocimientos que posee el paciente, reflexionar y desprendernos de los estereotipos que tenemos sobre él y su cultura de procedencia. Se hace necesario entender las causas que influyen en los procesos de salud/enfermedad, prestando especial atención a la visión que posee el paciente sobre el tema a tratar . La idea es situarse “entre” la propia realidad y la del paciente, de forma que podamos establecer una relación lo más simétrica posible que posibilite una situación en la que podamos “aprender” sobre la realidad y el imaginario de nuestros pacientes, para poder hacerles “cómplices” del saber experto, lo que requerirá ciertas adaptaciones de nuestra parte y como mínimo un “guiño” o acercamiento hacia los saberes populares. La clave está en aprender a través de ese diálogo los elementos que, como profesionales de la salud, puedan ser útiles sobre la cultura del paciente (8). La clave está en la actitud, y ésta debe ser positiva, de aprendizaje y abierta a otras concepciones de la realidad. También es necesario que los dispositivos de salud se adapten a la población migrante, y respecto a esta cuestión tampoco hay ninguna receta mágica, pero sí bastantes experiencias pioneras de las que podemos aprender. Sus profesionales recomiendan la puesta en marcha de propuestas creativas que disminuyan las dificultades que se establecen tanto en el acceso a los servicios como en el proceso relación profesional-usuario. Lo principal respecto a los servicios es mejorar la accesibilidad y la captación; adaptar los horarios y generar instrumentos de apoyo. Así como, de cara a los profesionales, facilitar la comunicación; mejorar la competencia intercultural; adaptar los servicios y programas culturalmente y/o a otros idiomas, y relacionarse con otros agentes del espacio socio-sanitario (9). Para ello son necesarios estudios que nos permitan conocer la realidad de la población migrante con la que trabajamos, trabajo en equipo, ilusión y mucho sentido común. La idea es aprovechar las estrategias institucionales puestas en marcha a nivel estatal o autonómico y concretar en propuestas específicas que mejoren la atención en nuestros centros de trabajo. Obviamente, para los profesionales de atención primaria no es fácil manejarse con competencia intercultural, sobre todo porque no se dispone del tiempo necesario en la consulta, y también porque falta formación, pero “poco a poco” se va consiguiendo. La familia En primer lugar hemos de tener en cuenta quelas familias, sean del tipo que sean, juegan un rol muy importante en la sociedad ya que, es uno de los primeros entornos de socialización en los que nos vemos inmersos(10). Las estructuras familiares y la forma de entender el concepto de la familia, tienen su versión diferente según las sociedades. Nuestra intervención debe contar con diferentes situaciones, que pueden alejarse de nuestros modelos de familia. Nos encontramos ante familias de muy diversa índole y, por lo tanto, las intervenciones desde el sistema sanitario y sus profesionales deberán también seguir itinerarios diferenciados, al igual que ocurre con la población autóctona. Recordemos que para garantizar un mismo resultado y que se produzca equidad en la atención, el camino para conseguirlo puede ser distinto según los casos. Centrémonos sobre algunas posibles peculiaridades de las familias migrantes. Amina Bargach subraya que los miembros de una familia están en una interacción circular, tanto entre sí como con el entorno. Cualquier cambio que acaece en uno de sus miembros –migración, enfermedad, muerte, etc. – afecta a los otros miembros y al sistema familiar en su globalidad. Por tanto, la migración como fenómeno humano va a determinar unas interacciones muy particulares entre las familias migradas y la sociedad de acogida, determinando así unas modalidades, unos comportamientos, una nueva forma de existir que la hacen diferente de su estado originario. El hecho de emigrar hace que se creen nuevas dinámicas familiares que cambian la forma en que se relacionaban los miembros de la unidad familiar; sea por la lejanía y la distancia o por la inclusión de nuevas formas de relacionarse originadas por la sociedad de acogida (10). En el caso de la atención a las personas inmigradas es importante preguntar por la estructura familiar para poder comprender la situación. Hay personas que no tienen red familiar y por tanto no poseen una red que les pueda prestar cuidados, también hay personas con familiares de segundo nivel (que en algunas culturas se considera de mayor cercanía) dispuestos a prestar cuidados. Por ejemplo, en algunos lugares una persona que procede del mismo pueblo puede considerarse prácticamente familia y ser un posible proveedor de cuidados. Los cuidados a personas migrantes sin red familiar es una dificultad sin resolver. La familia que migra está entre dos mundos y conforme el tiempo de estancia en el país de acogida sea mayor, lo más probable es que el mundo de la sociedad de acogida vaya cobrando más fuerza en el universo narrativo y simbólico sobre la salud y la enfermedad en cada familia. Además un hecho importante establecido por la literatura empírica es que los inmigrantes adultos de primera generación han mantenido un fuerte interés en las cuestiones de sus países de origen, pero este interés es esencialmente un fenómeno de la primera generación. Los hijos e hijas de inmigrantes adoptan rápidamente pautas culturales de la nación receptora, dejando de lado las preocupaciones de sus padres sobre la situación de las naciones de origen. Al llegar a la segunda generación, el transnacionalismo tiende a desaparecer (11). Con menores y adolescentes debemos tener en cuenta si han emigrado con sus padres o por agrupación familiar, en estos casos muchas veces la migración no suele formar parte de su proyecto e interrumpen sus vidas en la sociedad de origen. Sin embargo esto no ocurre con los hijos e hijas de personas inmigrantes que han nacido en la sociedad de acogida y que, aún sin ser inmigrantes, llamamos inmigrantes de segunda generación (2). Otra cuestión a tener en cuenta es la feminización de la inmigración. Ésta se debe, básicamente, a dos motivos: a la existencia de mujeres que han iniciado de forma autónoma su propio proceso migratorio; y a la reagrupación familiar, medida normativa que ha permitido que hombres que habían venido a nuestro país en años anteriores hayan podido traer a sus familias. En el primer caso, las mujeres que inician por si solas su proyecto migratorio, proceden mayoritariamente de zonas urbanas, presentan un buen nivel social y educativo y sus costumbres tienden a ser menos tradicionales. Respecto a las mujeres que llegan a nuestro país por reagrupación son consideradas como inmigrantes pasivas ya que no siempre se incorporan al mundo laboral. Suelen proceder de zonas rurales y tener patrones culturales de origen muy tradicionales. Las mujeres inmigrantes conforman una población joven, mayoritariamente en edad fértil. Esta población presenta unas pautas sexuales y reproductivas propias que varían en función de la distancia intercultural existente entre su país de origen y las de la sociedad andaluza, y que pueden modificarse a lo largo del tiempo de permanencia. Sus demandas prioritarias de salud y sus necesidades socio-sanitarias están estrechamente vinculadas con todos los aspectos relacionados con la reproducción y la maternidad (12). La familia en el contexto migratorio sobrelleva una superposición de vivencias y tareas: unas, propias y comunes a cualquier familia, según la fase del ciclo vital de ésta –la crianza, la educación de los hijos, la trasmisión de la cultura...– y otras, consecuencia del proceso de adaptación a la cultura de la sociedad de acogida – que son la identidad, la lengua, la vivencia dolorosa de unas pérdidas sucesivas, etc (10). Será necesario tener en cuenta que se producen situaciones de duelo* que el profesional de medicina de familia deberá atender pues suponen un sufrimiento en la vida de la persona, aunque no siempre deriven en ninguna patología de salud mental. Los costes emocionales de la emigración pueden ser altos y el efecto va a ser distinto según qué miembro de la familia se trate. Es conocido y demostrado el efecto del “inmigrante sano”, pues emigran las personas más sanas, jóvenes y fuertes, que no requieren casi atención del sistema sanitario. Hay que tener en cuenta que “en general, estas personas poseen una capacidad de lucha que les hace querer ir hacia delante incluso en contextos muy adversos. Pueden tener sentimientos de tristeza pero aún conservan una cierta esperanza que les impulsa a desear seguir viviendo” (13). Además hemos de considerar que muchas familias emigran con hábitos de vida saludable, que sería interesante conservar en el país de acogida. En la adaptación a la nueva sociedad se adoptan algunos “estilos de vida” que pueden ser perjudiciales para la salud. Al referirnos a población inmigrante debemos al menos tener en cuenta el concepto de familia transnacional, y es que la familia también está constituida por miembros que no se encuentran en el país acogida, a los que se envía dinero y con quienes se mantienen lazos a través de internet y teléfono, de modo que se siguen compartiendo consejos sobre salud y parte del discurso familiar sobre la salud y la enfermedad. Como dice Castells, hoy en día “lo simultáneo en el tiempo no es necesariamente continuo en el espacio” (14). Trabajo en red De lo que no hay duda es de la necesidad de trabajar en red para mejorar la atención de la salud de las familias inmigrantes a las que atendemos, sea para solicitar la figura de un mediador en un equipo, si fuera necesario, o para conectarnos con otros profesionales y/o instituciones implicados en la mejora de la atención sanitaria a las personas inmigrantes, y coordinarnos en el espacio socio-sanitario. El trabajo con la comunidad es clave en la promoción de la salud de la población inmigrante. Con comunidad nos referimos a trabajar con ONGs, asociaciones y ayuntamientos principalmente. Adaptar la organización del trabajo en red a las expectativas y necesidades de los usuarios inmigrantes, es facilitar y garantizar la atención sanitaria en igualdad y con equidad. Como comentábamos en la introducción, la diversidad étnica y cultural no es un fenómeno de la sociedad contemporánea, sin embargo el grado de esta diversidad y los procesos de hibridación marcan una diferencia respecto a momentos anteriores. El incremento de las migraciones ha producido un efecto hasta ahora desconocido de desterritorialización de los grupos humanos que precisa tanto de la formulación de nuevas políticas de cohesión social y convivencias, como de nuevos aprendizajes en los profesionales (15). El trabajo con población inmigrante desde atención primaria nos supone un reto como profesionales que, si bien, puede producir ciertas dosis de stress en un principio, sobre todo por la inseguridad que produce lo desconocido; nos abre un camino con recompensas y nuevos aprendizajes. Que los profesionales cuenten con competencias interculturales no sólo va a beneficiar a la población inmigrante, sino a toda la población, pues esta actitud intercultural beneficia igualmente a grupos de la población autóctona que de alguna manera tienen alguna característica “diferenciada” y que también van a verse beneficiados por esta actitud como profesionales. En definitiva, una actitud intercultural es cada vez más necesaria para afrontar los retos de una atención primaria cada vez más diversa, global e interdependiente. *Recomendamos indagar en el concepto de “duelo migratorio” en escritos del autor Joseba Achotegui (acuñó el término síndrome de Ulises para referirse a un tipo de duelo), así como de Nabil Sayed, Luis de la Revilla y José Leal. BIBLIOGRAFIA Comelles J. Migraciones, vulnerabilidad y la crisis del modelo de atención primaria en España. En: Esteban, editor. Introducción a la antropología de la salud : aplicaciones teóricas y prácticas. Bilbao: Asociación por el derecho a la salud; 2007. Sayed-Ahmad Beiruti N. El proceso de adaptación y su impacto sobre la salud mental de las personas inmigrantes [Internet]. En: Sayed-Ahmad Beiruti N, García Galán R, González Rojo E, editores. Salud mental en la Inmigracion. Granada: 2008 [cited 2010 Oct 02]. p. 17-31. Padrón municipal: explotación estadística y Nomenclátor. Avance explotación a 1 de enero de 2009. [Internet]. 2010 Ene 1 [cited 2010 Oct 02];Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t20/e245/&file=inebase Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD. Une logique de la communication. 1972; Uribe Oyarbide JM. Antropología social y atención primaria: Un encuentro ineludible. En: Esteban, editor. Introducción a la antropología de la salud : aplicaciones teóricas y prácticas. Bilbao: Asociación por el derecho a la salud; 2007. Maalouf A. Identidades asesinas. Alianza Editorial; 2004. Meñaca A. Sistema Sanitario e Inmigración. El papel de la cultura. En: Esteban, editor. Introducción a la antropología de la salud : aplicaciones teóricas y prácticas. Bilbao: Asociación por el derecho a la salud; 2007. Martínez-Hernáez A. Antropología médica : teorías sobre la cultura, el poder y la enfermedad. 1º ed. Rubí: Anthropos; 2008. Vázquez Villegas J, Baraza Cano P, Sayed-Ahmad Beiruti N. Orientación de los servicios a la diversidad cultural. En: García Galán R, editor. Manual de atención sanitaria a inmigrantes. Guía para profesionales. Sevilla: 2007. p. 53-64. Bargach A. «La interacción familia-escuela en el contexto migratorio». Seminario ‘Educar para la integración y la igualdad de oportunidades’, Palma de Mallorca. 2002;:1–14. Portes A. Un Dialogo Norte-Sur: El progreso de la teoría en el estudio de la migración internacional y sus implicaciones. Working Papers. 2005; Oliver Reche MI, Baraza Cano P, Martínez García E. La salud y la mujer inmigrante. En: García Galán R, editor. Manual de atención sanitaria a inmigrantes. Guía para profesionales. Sevilla: 2007. p. 77-106. Achotegui J. Migración y salud mental. El síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (síndrome de Ulises). Zerbitzuan: Gizarte Zerbitzuetako Aldizcaria (Revista de Servicios Sociales). 2009;:163–171. Castells M. La era de la información: economía, sociedad y cultura. Madrid: Alianza Editorial; 1998. Martínez Hernáez Á. Antropología y salud mental. En: Salud Mental en la Inmigración. Granada: p. 33-47.

LA INTERACCIÓN FAMILIA MIGRANTE- SISTEMA SANITARIO
EN LA SOCIEDAD GLOBALIZADA.

“El problema no es la ignorancia, son las ideas preconcebidas”. Hans Rosling

El fenómeno de las migraciones no es nuevo. Desde el siglo XVII se vienen produciendo migraciones internas en España desde las zonas rurales a las urbanas, pero no es hasta la década de los 90, con la llegada de población extracomunitaria, que se comienza el debate sobre los efectos de la inmigración en los dispositivos y profesionales sanitarios (1). Consolidamos definitivamente el cambio de haber sido un país de emigración a serlo de recepción de inmigrantes.

Estas corrientes migratorias siempre se han dirigido hacia lugares geográficos en los que los seres humanos han entendido que podían sobrevivir o prosperar. Migrar es un fenómeno natural, pero además hay que tener en cuenta que también la migración es vehículo de transmisión e intercambio del conocimiento y de la cultura, así como impulsor del desarrollo y la civilización humana (2).

Actualmente el 12, 2 % de la población que reside en España procede de otros países (en Andalucía un 8,4 %). Por ello, tanto los dispositivos como los profesionales deben contar con las habilidades necesarias para tratar con población de orígenes diversos con el fin de mejorar la asistencia a estas personas y aumentar la eficiencia del sistema en general (3).

Watzlawick señala que «todo comportamiento humano permanece incomprensible mientras no esté ubicado dentro del contexto social en el que se ha producido»(4). Sobre esta cuestión la medicina de familia tiene mucho camino avanzado. Los profesionales ya no se limitan a curar, sino que, tienen en cuenta las condiciones socio-económicas, laborables y afectivas de sus usuarios, están alerta a cómo estos estructuran su sexualidad y se preocupan de sus alteraciones psicopatológicas, e incluso organizan puestas en común sobre su labor, es decir, se ocupan del contexto de lo que tradicionalmente era el enfermar y el curar (5).

Sin embargo, el hecho de que los pacientes procedentes de otros países procedan de culturas que no conocemos puede producir desconcierto y enfrentarnos a situaciones que no sepamos resolver.

Antes de reflexionar en qué consistiría la competencia intercultural necesaria para que un profesional sanitario atienda mejor a sus pacientes inmigrantes, reflexionemos sobre qué es la cultura (o qué no es la cultura).

Amin Maalouf, autor libanés y ganador del premio príncipe de Asturias de las Letras, señala que muchas veces se da por supuesto que “en el fondo” de cada persona hay sólo una pertenencia que importe, su “verdad” profunda de alguna manera, su “esencia”, que está determinada para siempre desde su nacimiento y que no se va a modificar nunca (6). Por ello, en algunas ocasiones los sanitarios han buscado- y los antropólogos han ofrecido- unas listas cerradas de características exóticas: relacionadas con la religión, los hábitos alimenticios, las relaciones de género y las prácticas de salud tradicionales, que se suponía compartían todos los pacientes que agrupábamos dentro de una “categoría cultural” (7).

La investigación más actual en cuestiones de interculturalidad propone evitar esta tendencia que puede llevarnos a estereotipar casi sin darnos cuenta. Meñaca señala varios elementos a tener en cuenta, por ejemplo, cuando pensamos en “los chinos”, “los gitanos”, “los marroquíes”, etc.:

Todos tenemos cultura. Los jubilados ingleses y alemanes, los pacientes autóctonos y los profesionales sanitarios también tienen cultura.
Los grupos culturales no son homogéneos entre sí. Podríamos hablar también de la facilidad para comprender la diversidad interna (por ejemplo de España) y la dificultad para comprender la diversidad ajena (por ejemplo de Senegal, donde conviven diferentes etnias y religiones).
La cultura evoluciona a lo largo de la vida de una persona. La cultura no es estática, es dinámica, y no hay ninguna “esencia profunda” e inamovible.

Lo que hacemos y decimos depende de la situación. No hay una lógica cultural, un principio generador de nuestros comportamientos. Usamos nuestros recursos dependiendo de cada situación. Por ejemplo, en la consulta no suele decirse todo lo que se piensa.
Y, especialmente importante, no somos conscientes de todo lo que hacemos. La cultura no dirige nuestras acciones de forma determinante, y tampoco elegimos del todo racionalmente lo que hacemos. Actuamos por costumbre debido a multitud de factores (condicionamientos de otras personas, tiempo, etc,). Por ejemplo, no necesariamente comemos cinco piezas de fruta y verdura porque es saludable, ni por ir a un curso de competencia intercultural modificamos del todo nuestras prácticas. Es un proceso que va poco, a poco (7).

Teniendo en cuenta esta reflexión sobre la cultura, y entendiéndola más como un sistema que organiza la experiencia subjetiva, que como un conjunto de creencias, la definición por la que apostamos de competencia intercultural pertenece al profesor Ángel Martínez:
La "competencia cultural" debe dejar paso a una "competencia intercultural" que nos permita vislumbrar la atención como un diálogo entre interpretaciones de la realidad, entre el profesional y el paciente, entre la cultura profesional y la cultura local (del paciente en nuestro caso)” (8).

Tener una actitud intercultural en la consulta no se consigue de un día para otro, supone en primer lugar considerar los conocimientos que posee el paciente, reflexionar y desprendernos de los estereotipos que tenemos sobre él y su cultura de procedencia. Se hace necesario entender las causas que influyen en los procesos de salud/enfermedad, prestando especial atención a la visión que posee el paciente sobre el tema a tratar . La idea es situarse “entre” la propia realidad y la del paciente, de forma que podamos establecer una relación lo más simétrica posible que posibilite una situación en la que podamos “aprender” sobre la realidad y el imaginario de nuestros pacientes, para poder hacerles “cómplices” del saber experto, lo que requerirá ciertas adaptaciones de nuestra parte y como mínimo un “guiño” o acercamiento hacia los saberes populares. La clave está en aprender a través de ese diálogo los elementos que, como profesionales de la salud, puedan ser útiles sobre la cultura del paciente (8). La clave está en la actitud, y ésta debe ser positiva, de aprendizaje y abierta a otras concepciones de la realidad.

También es necesario que los dispositivos de salud se adapten a la población migrante, y respecto a esta cuestión tampoco hay ninguna receta mágica, pero sí bastantes experiencias pioneras de las que podemos aprender.

Sus profesionales recomiendan la puesta en marcha de propuestas creativas que disminuyan las dificultades que se establecen tanto en el acceso a los servicios como en el proceso relación profesional-usuario. Lo principal respecto a los servicios es mejorar la accesibilidad y la captación; adaptar los horarios y generar instrumentos de apoyo. Así como, de cara a los profesionales, facilitar la comunicación; mejorar la competencia intercultural; adaptar los servicios y programas culturalmente y/o a otros idiomas, y relacionarse con otros agentes del espacio socio-sanitario (9).

Para ello son necesarios estudios que nos permitan conocer la realidad de la población migrante con la que trabajamos, trabajo en equipo, ilusión y mucho sentido común. La idea es aprovechar las estrategias institucionales puestas en marcha a nivel estatal o autonómico y concretar en propuestas específicas que mejoren la atención en nuestros centros de trabajo.

Obviamente, para los profesionales de atención primaria no es fácil manejarse con competencia intercultural, sobre todo porque no se dispone del tiempo necesario en la consulta, y también porque falta formación, pero “poco a poco” se va consiguiendo.

La familia

En primer lugar hemos de tener en cuenta quelas familias, sean del tipo que sean, juegan un rol muy importante en la sociedad ya que, es uno de los primeros entornos de socialización en los que nos vemos inmersos(10).

Las estructuras familiares y la forma de entender el concepto de la familia, tienen su versión diferente según las sociedades. Nuestra intervención debe contar con diferentes situaciones, que pueden alejarse de nuestros modelos de familia.

Nos encontramos ante familias de muy diversa índole y, por lo tanto, las intervenciones desde el sistema sanitario y sus profesionales deberán también seguir itinerarios diferenciados, al igual que ocurre con la población autóctona. Recordemos que para garantizar un mismo resultado y que se produzca equidad en la atención, el camino para conseguirlo puede ser distinto según los casos.

Centrémonos sobre algunas posibles peculiaridades de las familias migrantes. Amina Bargach subraya que los miembros de una familia están en una interacción circular, tanto entre sí como con el entorno. Cualquier cambio que acaece en uno de sus miembros –migración, enfermedad, muerte, etc. – afecta a los otros miembros y al sistema familiar en su globalidad. Por tanto, la migración como fenómeno humano va a determinar unas interacciones muy particulares entre las familias migradas y la sociedad de acogida, determinando así unas modalidades, unos comportamientos, una nueva forma de existir que la hacen diferente de su estado originario. El hecho de emigrar hace que se creen nuevas dinámicas familiares que cambian la forma en que se relacionaban los miembros de la unidad familiar; sea por la lejanía y la distancia o por la inclusión de nuevas formas de relacionarse originadas por la sociedad de acogida (10).

En el caso de la atención a las personas inmigradas es importante preguntar por la estructura familiar para poder comprender la situación. Hay personas que no tienen red familiar y por tanto no poseen una red que les pueda prestar cuidados, también hay personas con familiares de segundo nivel (que en algunas culturas se considera de mayor cercanía) dispuestos a prestar cuidados. Por ejemplo, en algunos lugares una persona que procede del mismo pueblo puede considerarse prácticamente familia y ser un posible proveedor de cuidados. Los cuidados a personas migrantes sin red familiar es una dificultad sin resolver.

La familia que migra está entre dos mundos y conforme el tiempo de estancia en el país de acogida sea mayor, lo más probable es que el mundo de la sociedad de acogida vaya cobrando más fuerza en el universo narrativo y simbólico sobre la salud y la enfermedad en cada familia.

Además un hecho importante establecido por la literatura empírica es que los inmigrantes adultos de primera generación han mantenido un fuerte interés en las cuestiones de sus países de origen, pero este interés es esencialmente un fenómeno de la primera generación. Los hijos e hijas de inmigrantes adoptan rápidamente pautas culturales de la nación receptora, dejando de lado las preocupaciones de sus padres sobre la situación de las naciones de origen. Al llegar a la segunda generación, el transnacionalismo tiende a desaparecer (11).

Con menores y adolescentes debemos tener en cuenta si han emigrado con sus padres o por agrupación familiar, en estos casos muchas veces la migración no suele formar parte de su proyecto e interrumpen sus vidas en la sociedad de origen. Sin embargo esto no ocurre con los hijos e hijas de personas inmigrantes que han nacido en la sociedad de acogida y que, aún sin ser inmigrantes, llamamos inmigrantes de segunda generación (2).

Otra cuestión a tener en cuenta es la feminización de la inmigración. Ésta se debe, básicamente, a dos motivos: a la existencia de mujeres que han iniciado de forma autónoma su propio proceso migratorio; y a la reagrupación familiar, medida normativa que ha permitido que hombres que habían venido a nuestro país en años anteriores hayan podido traer a sus familias.

En el primer caso, las mujeres que inician por si solas su proyecto migratorio, proceden mayoritariamente de zonas urbanas, presentan un buen nivel social y educativo y sus costumbres tienden a ser menos tradicionales. Respecto a las mujeres que llegan a nuestro país por reagrupación son consideradas como inmigrantes pasivas ya que no siempre se incorporan al mundo laboral. Suelen proceder de zonas rurales y tener patrones culturales de origen muy tradicionales.

Las mujeres inmigrantes conforman una población joven, mayoritariamente en edad fértil. Esta población presenta unas pautas sexuales y reproductivas propias que varían en función de la distancia intercultural existente entre su país de origen y las de la sociedad andaluza, y que pueden modificarse a lo largo del tiempo de permanencia. Sus demandas prioritarias de salud y sus necesidades socio-sanitarias están estrechamente vinculadas con todos los aspectos relacionados con la reproducción y la maternidad (12).

La familia en el contexto migratorio sobrelleva una superposición de vivencias y tareas: unas, propias y comunes a cualquier familia, según la fase del ciclo vital de ésta –la crianza, la educación de los hijos, la trasmisión de la cultura...– y otras, consecuencia del proceso de adaptación a la cultura de la sociedad de acogida – que son la identidad, la lengua, la vivencia dolorosa de unas pérdidas sucesivas, etc (10).

Será necesario tener en cuenta que se producen situaciones de duelo* que el profesional de medicina de familia deberá atender pues suponen un sufrimiento en la vida de la persona, aunque no siempre deriven en ninguna patología de salud mental. Los costes emocionales de la emigración pueden ser altos y el efecto va a ser distinto según qué miembro de la familia se trate.

Es conocido y demostrado el efecto del “inmigrante sano”, pues emigran las personas más sanas, jóvenes y fuertes, que no requieren casi atención del sistema sanitario. Hay que tener en cuenta que “en general, estas personas poseen una capacidad de lucha que les hace querer ir hacia delante incluso en contextos muy adversos. Pueden tener sentimientos de tristeza pero aún conservan una cierta esperanza que les impulsa a desear seguir viviendo” (13).

Además hemos de considerar que muchas familias emigran con hábitos de vida saludable, que sería interesante conservar en el país de acogida. En la adaptación a la nueva sociedad se adoptan algunos “estilos de vida” que pueden ser perjudiciales para la salud.

Al referirnos a población inmigrante debemos al menos tener en cuenta el concepto de familia transnacional, y es que la familia también está constituida por miembros que no se encuentran en el país acogida, a los que se envía dinero y con quienes se mantienen lazos a través de internet y teléfono, de modo que se siguen compartiendo consejos sobre salud y parte del discurso familiar sobre la salud y la enfermedad. Como dice Castells, hoy en día “lo simultáneo en el tiempo no es necesariamente continuo en el espacio” (14).

Trabajo en red

De lo que no hay duda es de la necesidad de trabajar en red para mejorar la atención de la salud de las familias inmigrantes a las que atendemos, sea para solicitar la figura de un mediador en un equipo, si fuera necesario, o para conectarnos con otros profesionales y/o instituciones implicados en la mejora de la atención sanitaria a las personas inmigrantes, y coordinarnos en el espacio socio-sanitario. El trabajo con la comunidad es clave en la promoción de la salud de la población inmigrante. Con comunidad nos referimos a trabajar con ONGs, asociaciones y ayuntamientos principalmente.

Adaptar la organización del trabajo en red a las expectativas y necesidades de los usuarios inmigrantes, es facilitar y garantizar la atención sanitaria en igualdad y con equidad.

Como comentábamos en la introducción, la diversidad étnica y cultural no es un fenómeno de la sociedad contemporánea, sin embargo el grado de esta diversidad y los procesos de hibridación marcan una diferencia respecto a momentos anteriores. El incremento de las migraciones ha producido un efecto hasta ahora desconocido de desterritorialización de los grupos humanos que precisa tanto de la formulación de nuevas políticas de cohesión social y convivencias, como de nuevos aprendizajes en los profesionales (15).

El trabajo con población inmigrante desde atención primaria nos supone un reto como profesionales que, si bien, puede producir ciertas dosis de stress en un principio, sobre todo por la inseguridad que produce lo desconocido; nos abre un camino con recompensas y nuevos aprendizajes. Que los profesionales cuenten con competencias interculturales no sólo va a beneficiar a la población inmigrante, sino a toda la población, pues esta actitud intercultural beneficia igualmente a grupos de la población autóctona que de alguna manera tienen alguna característica “diferenciada” y que también van a verse beneficiados por esta actitud como profesionales.

En definitiva, una actitud intercultural es cada vez más necesaria para afrontar los retos de una atención primaria cada vez más diversa, global e interdependiente.

*Recomendamos indagar en el concepto de “duelo migratorio” en escritos del autor Joseba Achotegui (acuñó el término síndrome de Ulises para referirse a un tipo de duelo), así como de Nabil Sayed, Luis de la Revilla y José Leal.